Al Sig. SINDACO
	del Comune di RUTIGLIANO

Oggetto: Richiesta rilascio del duplicato/rinnovo della tessera elettorale.
Io sottoscritt__ ____________________________________________________________________________  nat__ a _______________________________________ il ____________________________ residente in questo Comune alla via ____________________________________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
dichiaro
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 4, comma 6, del D.P.R. n. 299/2000:
□ che mi è stata sottratta (furto) la tessera elettorale;
□ di avere smarrito la tessera elettorale;
□ di aver completato  la tessera elettorale;
□ di non aver ricevuto la tessera elettorale;
chiedo
pertanto il rilascio del duplicato/rinnovo della stessa.
mi impegno
in caso di ritrovamento a restituire all’Ufficio Elettorale Comunale la tessera smarrita.

Rutigliano ______________________
								       	_______________________________
										(Firma del dichiarante)
D E L E G A
Io sottoscritt__ _________________________________________________ delego al ritiro della mia tessera elettorale il/la Sig. __ ___________________________________________ nat__ a_____________________________________ il _____________e residente in _________________________ alla Via ______________________________________
Rutigliano, ______________________
	       							 	________________________________
										(Firma del dichiarante)
						Per Ricevuta		________________________________
										(Firma del delegato)
Visto: il Pubblico Ufficiale ricevente
_______________________________
N.B. - Se la dichiarazione non è firmata in presenza del pubblico ufficiale, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di delega allegare anche fotocopia di un documento di identità del delegato.