Title: Al Sig
Author: amici
Last saved by: Luigi Lorusso

AL SIG. SINDACO 
                   (presso l’Ufficio Elettorale)
               del Comune di RUTIGLIANO 

consegna a mano all’Ufficio Protocollo
oppure a mezzo pec                                    protocollo@cert.comune.rutigliano.ba.it

Oggetto: Domanda di inserimento nell’albo unico degli SCRUTATORI dei seggi elettorali

Io sottoscritto/a |
nato/a a | | il |
residente in |
n. | email: | Tel. |

CHIEDO
di essere inserito/a nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e successive modificazioni.
Per lo scopo
DICHIARO
1)	di essere elettore/elettrice di codesto Comune;
2)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del D.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni;
3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio della scuola dell’obbligo: _________________________________________________________________________________________

e/o di frequentare la classe ____ del _____ anno presso l’istituto scolastico_____________________

Data _______________________

										Il/La richiedente

										______________________

Allegare copia documento di identità.